Медицинская карта ортодонтического пациента (Форма 043-1/у)

Порядок заполнения учетной формы № 043-1/у медицинская карта ортодонтического пациента

1. Учетная форма N 043-1/у "Медицинская карта ортодонтического пациента" заполняется врачом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

2. Карта заполняется на каждого впервые обратившегося пациента (ку).

3. Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента.

4. На титульном листе Карты указываются данные медицинской организации в соответствии с учредительными документами, указывается номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией.

5. В Карте отмечаются характер течения заболевания, диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности.

6. Карта заполняется на каждое посещение пациента (ки).

7. Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления делаются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись названий лекарственных препаратов для медицинского применения на латинском языке.

8. При заполнении Карты:

8.1. В пунктах 1 - 6 Справки указываются сведения на основании документа, удостоверяющего личность гражданина (ки).

8.2. Пункт 8 "Образование" заполняется со слов пациента (ки):

в позиции "профессиональное" указывается "высшее", "среднее";

в позиции "общее" указывается "среднее", "основное", "начальное".

8.3. Пункт 9 "Занятость" заполняется со слов пациента (ки) или родственников:

В позиции "проходит военную службу или приравненную к ней службу" указывают лиц, проходящих военную службу В позиции "пенсионер (ка)" указываются неработающие лица, получающие трудовую (по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца) или социальную пенсию;

В позиции "студент (ка)" указываются обучающиеся в образовательных организациях;

В позиции "не работает" указываются трудоспособные граждане, которые не имеют работы и заработка, зарегистрированы в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы, ищут работу и готовы приступить к ней. В позиции "прочие" указываются лица, которые заняты домашним хозяйством, и лица без определенного места жительства.

8.4. Пункт 11 включает серию и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования (ОМС), пункт 12 - страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), пункт 13 - название страховой медицинской организации.

8.5. В пункте 14 указывается документ, удостоверяющий личность пациента (ки).

8.6. В пункте 15 отмечается вид оплаты.

8.7. В пункте 16 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг:"1" - инвалиды войны;

"2" - участники Великой Отечественной войны;

"3" - ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах "4" - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;

"5" - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";

"6" - лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;

"7" - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;

"8" - инвалиды;

"9" - дети-инвалиды.

8.8. В пункте 17 указывается диагноз направившей медицинской организации - основной (с указанием кода по МКБ-10) и осложнения основного.

8.9. В пунктах 18 - 21 отмечаются жалобы, анамнез и объективные данные, в пункте 22 - данные рентгенологического исследования, в пункте 23 - данные функциональных методов исследования, в пункте 24 указываются дополнительные методы исследования.

8.10. В пункты 25 - 27 включаются клинический диагноз с кодами по МКБ-10, план обследования и лечения.

8.11. В пункте 28 отмечается информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство или отказ от него.

8.12. В пункты 29 - 30 включаются дневник и результаты наблюдения в динамике за пациентом.